《酒泉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》解读

根据酒泉市人民政府办公室印发[2022]92号关于《酒泉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知 ，自2023年1月1日起实施我市基本医疗保险门诊共济。

一、保障待遇

参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。一个自然年度内，基金支付起付标准为20元，最高支付限额在职职工为1500元，退休人员为1600元。基金支付比例：一级医疗机构在职职工为65％，退休人员为70％；二级医疗机构在职职工为60％，退休人员为65％；三级医疗机构在职职工为55％，退休人员为60％。 参保人员在市域外定点医疗机构就医的，保障标准与市内就医相同。

符合我市门诊慢特病（高血压、糖尿病等）补助的，按照我市门诊慢特病补助政策规定执行。

对治疗周期长、健康损害大、费用负担重的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗和耐药性肺结核门诊治疗费用，可参照住院标准给予报销，不设起付标准，年度门诊和住院费用累计报销不超过规定的住院统筹基金最高支付限额。

二、服务管理

门诊医疗费用支付范围应符合国家和省级相关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定。非医保定点机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药，政策范围内医疗费用基金支付比例为55％。

三、个人账户管理

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度为90元/月。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。参保人员享受个人账户、普通门诊、门诊慢特病、谈判药品等待遇，按医保相关政策规定执行，待遇限额不相互挤占。

本实施细则中退休人员是指符合《酒泉市职工基本医疗保险市级统筹方案》规定的达到法定退休年龄、缴纳基本医疗保险费的年限满足最低年限的人员。

                                                                                                                                                   来源：酒泉市医保局